Distoniile-in urgenta

 

A. Distonia acută

Prin definiție, distonia se caracterizează prin contracții musculare involuntare susținute, provocând în mod frecvent răsucire și mișcări repetitive sau posturi anormale. În timp ce distoniile pot fi clasificate ca fiind focale, segmentale, multifocală, hemidistonii sau generalizate, etiologiile lor sunt de obicei definite ca fiind primare (inclusiv formele genetice și idiopatice) sau secundare.

Indusă de medicamente distonie acută (DID) este una dintre cele mai frecvente forme de distonie secundară, împreună cu distonie tardiva. Această complicație apare în gama largă de frecvență, în funcție de anumite medicamente prescrise, indicații și studiu pe populatie.
Medicamentele care provoacă sunt de obicei antidopaminergice, fără a se limita la neurolepticele “clasic”, inclusiv haloperidol, risperidonă, olanzapină și antiemetics 15. Mai puțin frecvente, alte clase de medicamente, cum ar fi anticonvulsivante si antidepresive, sunt implicate în acest tip de complicație. Contracțiile pot să apară imediat după ingestia unei doze unice, pe parcursul a mai multor zile de administrare de doze terapeutice, după creșterea dozei sau ca o manifestare a supradozei. Cele mai multe cazuri apar în primele 72 de ore de utilizare medicatie cu simptome de multe ori dramatice, mai ales la copii. Pacienții care prezintă un risc mai mare sunt cei cu o vârstă mai tânără, de sex masculin, antecedente de reacții similare, consumului recent de cocaină, comorbiditate cu tulburări ale dispoziției și tulburări metabolice (hipopotasemie, deshidratare, hipoparatiroidismul, etc) .

Prezentarea clinică include de obicei distribuția craniocervicala cu blefarospasm, bucolinguomandibular, feței și distoniei gâtului și criza oculogire cu contractura muschilor extraoculari care conduc la deviație ochi, de obicei, cu o predominanță a mușchiului rectus superioar și deviația ulterioară a ochilor în sus. O formă particulară de distonie acută indusă de medicamente este spasmul laringian datorită distoniei corzilor vocale legate de mușchi (laringospasm), ceea ce duce la obstrucția căilor respiratorii superioare acute. Simptomele apendiculare tind sa fie mai frecvente în rândul pacienților vârstnici. De obicei, simptomele și semnele sunt induse de acțiune, după inițierea tratamentului sau doza crescuta.

In cele din urma, diskinezie tardivă poate a devenit o urgență Movement disorders(MD), în special în cazurile de dischinezie diafragmatice / respiratorii severe și cazul așa-numita “retrangere răsărire” diskinezii (diskinezii severe după retragerea din neuroleptice) .

Tabelul 1 prezintă manifestări clinice ale distoniei acute conform grupului muscular afectat.

Diagnosticele diferențiale ale distonie acute includ alte tulburări neurologice și sistemice, cum ar fi crize convulsive parțiale, meningita, tetanosul, tulburări electrolitice și intoxicații cu stricnină. Optiunile de tratament includ anticolinergice intramusculară sau intravenoasă (de exemplu, biperiden 5 mg iv, urmat de întreținere PO timp de până la șapte zile). În mod alternativ, sau în cazuri mai blande, prometazina 50 mg poate fi eficace. Criza oculogire se îmbunătățește, de obicei, în mod semnificativ cu clonazepam 2 mg PO sau difenhidramina 25 sau 50 mg IM. “Profilaxia” cu anticolinergice sau amantadina este controversată și nu ar trebui sa fie utilizata in mod curent
Metoclopramida este un antagonist al receptorilor de dopamină utilizați în tratamentul tulburărilor gastrointestinale și neurologice, cum ar fi voma, gastropareza, vezică neurogenă, și dureri de cap migrenoase. . Acțiunea sa antagonistă la receptorul de dopamină din ganglionii bazali este asociata cu efecte secundare extrapiramidale, cum ar fi distonie acută, diskinezie tardivă, acatisia și indusă de medicamente parkinsonism [10] induse de Metoclopramida efecte secundare extrapiramidale sunt observate la 1: 500 pacienți. [10] Femei, copii, adulți tineri, și cei care au luat doze mari sunt un risc special de a dezvolta reacții distonice acute induse de metoclopramida. [11,12] manifestările unei reacții distonice acute după administrarea unui anti-emetic poate fi viața -threatening în cazuri rare, [13,14], așa cum este ilustrat de cele două cazuri prezentate. Prezentari clasice iau, de obicei forma de disconfort în gât și afonie ușoară [13], care pot fi ușor trecute cu vederea, dar pacientii se pot prezenta cu corea acută [15] și sindroame afective organice. [16] Un studiu anterior a raportat ca pacientii cu hipocalcemie sunt mai sensibili la distonie acută atunci când este administrat metotrimeprazină, evidențiind astfel potențiala sensibilitate crescută a pacienților hipocalcemice la efectele adverse extrapiramidale ale medicamentelor anti-psihotice. [9] cu toate acestea, în cele două cazuri prezentate, doar unul dintre ei nu avea studii de nivel de calciu, care a fost normal. În managementul distonii acute, un nivel ridicat de suspiciune clinică este crucială, care ar trebui să fie extrase din istoria de droguri, printre alte probleme. Prin urmare, este recomandabil ca în cazul în care diagnosticul este îndoielnic, se poate trata în mod rezonabil, ca o reacție distonic acută indusă de medicament în primă instanță și apoi investiga în continuare, dacă nu există nici un răspuns. Acest lucru devine foarte important în țările în curs de dezvoltare în care factorii predispozanti pentru distonii acute sunt foarte frecvente în special utilizarea agresivă a antipsihoticelor tipice în managementul bolilor mintale si ca “sedative” în cabinetul medical. Un studiu anterior a raportat ca pacientii cu hipocalcemie sunt mai susceptibili la distonie acută atunci când este administrat metotrimeprazină, evidențiind astfel potențiala sensibilitate crescută a pacienților hipocalcemice la efectele adverse extrapiramidale ale medicamentelor anti-psihotice. [9] Cu toate acestea, în cele două cazuri prezentate, numai unul dintre ei a avut studii de nivel de calciu, ceea ce era normal. În managementul distonii acute, un nivel ridicat de suspiciune clinică este crucială, care ar trebui să fie extrase din istoria de droguri, printre alte probleme. Prin urmare, este recomandabil ca în cazul în care diagnosticul este îndoielnic, se poate trata în mod rezonabil, ca o reacție distonic acută indusă de medicament în primă instanță și apoi investiga în continuare, dacă nu există nici un răspuns. Acest lucru devine foarte important în țările în curs de dezvoltare în care factorii predispozanti pentru distonii acute sunt foarte frecvente în special utilizarea agresivă a antipsihoticelor tipice în managementul bolilor mintale si ca “sedative” în cabinetul medical.

A. Status distonicus

Status distonicus (SD), sau furtună distonica, este o condiție în pericol viața asociată cu distonie atât primare cât și secundare. SD a fost recunoscută pentru prima dată de Jankovic și Penn39 în 1982 și este definit ca “(…) episoade tot mai frecvente și severe de distonie generalizată, care necesită internarea în spital de urgență”. Aceste episoade sunt de obicei refractare la terapia farmacologică tradițională și poate fi declanșată de traumatisme, intervenții chirurgicale, infecție, febră și introducerea bruscă, de retragere sau de modificare a tratamentului medical, inclusiv litiu, tetrabenazină și clonazepam. Contracturile musculare sunt dureroase, interfera cu funcția respiratorie și care provoacă complicații metabolice ca hiperpirexie, deshidratare, insuficiență respiratorie, rabdomioliză și insuficiență renală acută. SD este rară și nu există un consens în ceea ce privește definitiv strategia de tratament ideala care să includă cel mai adesea o combinație de mai multe medicamente si chiar interventie chirurgicala. Cele mai multe cazuri raportate au necesitat intervenție terapeutică promptă cu echilibru adecvat de lichide, analgezia, antipiretice, suport ventilator și monitorizare hemodinamice, inclusiv la admiterea în unitățile de terapie intensivă pentru a evita complicațiile metabolice, renale si ventilatorii.

Deoarece substratul farmacologic specific al distoniei este definit bolnav, până în prezent, tratamentul SD este în principal empiric și variabil. Agenții utilizați în serie caz anterior și rapoartele includ tetrabenazină, baclofen, clormetiazolui, anticolinergicele (benzhexol și biperiden), blocante ale receptorilor de dopamină (haloperidol și pimozidă), anticonvulsivante (carbamazepină, primidonă și acid valproic), levodopa, acetazolamida, benzodiazepine (midazolan, clonazepam și diazepam), sedare profundă cu propofol, anestezie si blockers39-42 de barbiturice musculare. Aceste medicamente au fost utilizate în rapoarte anecdotice ca combinații cu eficacitate variabilă, necesitând adesea intervenții suplimentare, de exemplu, infuzie continuă de baclofen intratecal si chirurgie stereotactică (paralizie cerebrală, pallidotomy sau plasarea electrozilor DBS). După cum deja subliniat, SD este o complicație care poate pune viața în pericol și desigur, iar rezultatul acesteia este foarte variabil, inclusiv cazurile cu remisie completă, deteriorarea stării clinice și deces.

b. Complicații neurologice și ortopedice ale distoniei si pseudodistoniei
Contracturi distonice severe, în special în distonie generalizată, poate conduce complicații neurologice și ortopedice, inclusiv compresia măduvei spinării (în special mielopatie de col uterin) si chiar leziuni la plexuri nervoase sau a nervilor periferici. Din punct de vedere ortopedic, pacienții cu distonie generalizată severă pot dezvolta, de asemenea scolioza severa si dezactivare.
Termenul cuprinde pseudodystonia condițiile care mimează distonia, inclusiv unele care pot prezenta acută sau subacută, inclusiv torticolis infecțioase și neoplazice, subluxatie rotatorie atlantoaxial și tetanosul localizate. Torticolis infecțioas cunoscut sub numele de sindromul Grisel ,pot fi secundare faringita, amigdalita sau abscess retrofaringieni.

c. Distonie laringiana în atrofie sistemică multiplă și alte condiții atrofie sistemică multiplă (MSA) este o formă de parkinsonism atipic caracterizată prin prezența unui MD (fie parkinsonismul sau ataxie cerebeloasă) și disautonomia. Unii dintre acești pacienți pot prezenta si deranjant si potential periculoase stridorului laringian, predominant în timpul nopții, cu un risc crescut de moarte subita din cauza obstructiei cailor aeriene superioare. Această complicație este cauzată de disfuncția mușchilor cricoaritenoid posterioar (care răpesc corzile vocale), fie prin distonie sau pareza.
Distonie acută laringiana poate fi, de asemenea, o formă foarte rară de distonie sarcini specifice (sindromul Gerhardt l, în care individul afectat prezintă spasme ale mușchilor aductori ale corzilor vocale în timpul inspirației, dar în timp ce desfășoară alte activități, cum ar fi vorbitul, pacientii dezvolta clinic stridorului severă cu risc de obstrucție a căilor respiratorii superioare. Tratamentul imediat cu difenhidramina intravenos (25 mg până la 50 mg) este eficace în majoritatea cazurilor. Ocazional, traheostomie sau chiar injectare toxina botulinica este necesar.

d. Starea tic și complicațiile neurologice ale ticului

Pacienții cu ticuri motorii cronice, ticuri vocale sau sindromul Tourette pot prezenta ticuri continue, care nu dezactiveaza si pot fi suprimate, care interferează în mod dramatic cu activitatile de zi cu zi de viață și care duc la dificultăți, cardiorespiratorii semne autonome și chiar rhabdomyolysis. Această condiție este cunoscută sub numele de stare tic și reprezintă o urgență MD rară. Factorii declanșatori descriși în literatura de specialitate se numără retragerea de medicamente utilizate pentru tratarea ticurilor (de exemplu, haloperidol sau clonidină), infecția cu mycoplasma și stress reactiv extrem. Tratamentul include readministrarea de droguri retrase anterior, creșterea dozei terapiei anterioare, adăugarea de benzodiazepine sau trecerea la medicamente antipsihotice de a doua generație. De asemenea, întreruperea tratamentului cu agenți știu pentru a induce ticuri, cum ar fi metilfenidatul, este esențială. Injectii cu toxina botulinica poate fi deosebit de util la pacienții cu ticuri vocale maligne sau coprolalia.
În cele din urmă, pacienții pot avea ocazional ticuri motorii care sunt similare cu distonia și alte MD hiperkinetic, poate provoca complicatii neurologice, cum ar fi mielopatie cervicala in cazul gatului
Toxinele botulinice joaca acum un rol foarte important în gestionarea unei game largi de afecțiuni medicale, în special strabism și distonii focale, spasmul hemifacial, și diverse tulburări de mișcare spastică. [9,20] Pe lângă acestea, rapoarte încurajatoare clinice au apărut pentru alte utilizări cum ar fi dureri de cap, [21] hipersalivație, [22] hiperhidroză, [23] și a unor afecțiuni cronice care răspund doar parțial la tratament medical. Uneori poate fi folosit ca o alternativă la intervenția chirurgicală. [24] Se pare a fi o alternativa promitatoare la sfincteroctomia la pacientii cu fisuri cronice anale [25] și este eficientă în achalaziei. [26] Unele tulburări vegetative care rezultă în hipersecreția glandelor cum ar fi ptyalism sau transpirație gustativ, care apar de multe ori după o intervenție chirurgicală la nivelul glandei parotide, de a răspunde bine la toxina botulinică. [23,27,28] în mod surprinzător, răspunsul pare să dureze mult mai mult timp decât în ​​condiții cauzate de hiperactivitatea mușchilor striați sau netezi

Precauții după injectare de toxină botulinică

Ca o măsură de precauție generală, ar trebui să meargă acasă imediat și odihnă după injectare. Nu fac nimic fizic timp una sau două zile și să se abțină de la cu laser / tratamente IPL, tratamente faciale și masaj facial pentru una până la două săptămâni după injecții. Acest lucru este de a reduce la minimum toxinele eliberate care călătoresc (datorită creșterii circulației sanguine sau a presiunii directe), în mușchii din jur.

Monitorizare
Slăbiciunea indusă prin injectare cu toxină botulinică de obicei, dureaza aproximativ trei luni. Prin urmare, injecțiile ulterioare la intervale regulate, sunt necesare, iar intervalul variază în limite largi în funcție de doză și de sensibilitatea individuală. Răspuns după injectarea trebuie să fie evaluate atât prin subiective și prin măsuri obiective. Cei mai multi pacienti tratati cu toxina botulinica necesita injectii repetate pe parcursul mai multor ani. Unii pacienți care răspund bine dezvoltă inițial toleranță la injecțiile datorită dezvoltării de anticorpi neutralizanți la toxina. Pacientii care primesc doze individuale mai mari sau injecții de rapel frecvente par a avea un risc mai mare de anticorpi in curs de dezvoltare. Prin urmare, injecțiile trebuie administrat la cea mai mică doză eficace și cât mai rar posibil. Mai multe tipuri de test anticorpi sunt disponibile. [4] În studiile clinice, pacienții rezistenți la toxina A au beneficiat de injecții cu alte serotipuri, inclusiv B, C și F. [19]
aplicații clinice

Reactii adverse la toxina botulinica
Preparate injectabile cu toxina botulinica sunt in general bine tolerate si efectele secundare sunt puține. Reacțiile idiosincrazice generalizate sunt mai puțin frecvente, în general, ușoare și tranzitorii. Poate exista durere ușoară de injectare și edem local, eritem, amorțeală tranzitorie, cefalee, stare generală de rău sau greață ușoară. Efectul său scade odată cu creșterea distanței de la locul de injectare, dar extins la mușchii din apropiere și a altor țesuturi este posibil. Efectul advers cel mai de temut este temporar nedorit slăbiciune / paralizie a musculaturii din apropiere cauzate de acțiunea toxinei. De obicei se rezolva in cateva luni, iar la unii pacienți, în câteva săptămâni, în funcție de site-ul, puterea de preparate injectabile, iar mușchii realizate excesiv de slab. Aproximativ 1-3% dintre pacienți pot avea un capac sau pe frunte superioară ptoza temporară. Acest lucru rezultă din migrarea toxina botulinica a mușchiului ridicător al pleoapei superioare.

Pacienții care de multe ori sunt instruiți să rămână în poziție verticală timp de trei până la patru ore după injectare și de a evita manipularea manuală a zonei. contracția activă a mușchilor sub tratament poate crește absorbția toxinelor și scăderea acesteia prin difuzie.
Ptoza durează de obicei, de două până la șase săptămâni. Acesta poate fi tratat cu apraclonidina 0,5% picături pentru ochi. Acesta este un agent alfa-adrenergici care stimulează mușchiul Müller și imediat înnobilează pleoapei superioare. Acest tratament, de obicei, se poate ridica pleoapelor 1-3 mm. Tratamentul una până la două picături de trei ori pe zi continuă până la ptoza rezolvă. Pentru a evita ptoză, loc de injecții de 1 cm deasupra sprâncenelor și nu traversează linia midpupillary. Apraclonidina este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate documentată. Fenilefrina 2,5% poate fi utilizată în mod alternativ. Neo-Synephrine este contraindicat la pacienții cu glaucom cu unghi îngust și la pacienții cu anevrism.

Slăbiciunii a pleoapei inferioare sau rectus laterale pot să apară după injectarea orbicular lateral. În cazul în care apare o formă severă de slăbiciune capac inferior, o cheratita de expunere poate avea ca rezultat și în cazul în care rectus laterală este slăbită, rezultatele diplopie. Tratamentul este simptomatic.

Pacienții care au primit injecții în mușchii gâtului pentru torticolisului p prin urmare, disfagie din cauza difuzie a toxinei în orofaringe. Atunci când se întâmplă acest lucru, durează de obicei doar câteva zile sau săptămâni. Unii pacienți pot necesita alimente moi. Cu toate ca o slăbiciune de înghițire nu herald toxicitate sistemică, în cazul în care este severă, pacienții pot fi expuși riscului de aspirație. Unii pacienți prezintă slăbiciune a gâtului, ceea ce este vizibil mai ales atunci când încercarea de a ridica capul dintr-o poziție culcat pe spate. Acest lucru se produce după slăbirea mușchilor sternocleidomastoidian, fie de la injectare directă sau difuziune. Aceasta este mai frecventă la femeile cu gâtul subțiri și lungi. Evita aceste efecte adverse prin utilizarea celei mai mici doze eficace și precise, introducerea toxina in platysma.

Efecte îndepărtate dovedite prin teste ale electromiografiei specializate pot apărea, de asemenea, dar slăbiciune a mușchilor aflați la distanță sau slăbiciune musculară generalizată, posibil datorită toxinei răspândite în sânge, este foarte rara. [29,30] Cu toate acestea, pentru a evita injecțiile intravasculare din cauza răspândirii unor mari cantități difuze de toxină poate imita simptomele de botulism.

Vânătaie poate să apară, în special în cazul în care o venă mică este sfâșiată sau un pacient este de a lua aspirina, vitamina E, sau AINS. In mod ideal, pacienții trebuie să întrerupă administrarea acestor produse cu două săptămâni înainte de începerea procedurii. Durerile de cap pot apărea după injecții;
Cu toate acestea, într-un studiu de Carruthers și alții, [31], aceasta nu a depășit grupul placebo. Acest lucru este considerat a fi din cauza trauma de injectare și nu ceva inerent în toxina. De fapt, injectii cu toxina botulinica sunt extrem de sigure. Până în prezent, nici un risc semnificativ pe termen lung ale injectii cu toxina botulinica au fost identificate în plus față de grupul placebo.

Referinte

Renato P. MunhozI, II; Mariana MoscovichI; Patrícia Dare AraujoI; Hélio A. G. TeiveII
IDepartmentul de Neurologie, Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR), Curitiba PR, Brazil
IIMovement Disorders Unit, Neurology Service, Internal Medicine Department, Federal University of Paraná (UFPR), Curitiba PR
1. Kipps CM, Fung VSC, Grattan-Smith P, de Moore GM, Morris JGL. Movement disorder emergencies. Mov Disord 2005;20:322-334.
2. Melamed E, Ziv I, Djaldetti R. Management of motor complications in advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2007;22(Suppl):S379-384.
3. Dziewczapolski G, Menalled LB, Savino MT, Mora M, Stefano FJE, Gershanik O. Mechanism of action of clozapine-induced modification of motor behavior in an animal model of the ‘super-off’ phenomenon. Mov Disord 1997;12:159-166.
4. Gershanik O, Lera G, Gomez Arevalo G. Clinical profile of parkinsonian patients with super off phenomenon. Neurology 1994;44:248.
5. Gunzler SA, Koudelka C, Carlson NE, Pavel M, Nutt JG. Effect of low concentrations of apomorphine on parkinsonism in a randomized, placebo-controlled, crossover study. Arch Neurol 2008;65:193-198.
6. Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E, Kuno S. Malignant syndrome in Parkinson’s disease: concept and review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:S3-S9.
7. Gil-Navarro S, Grandas F. Dyskinesia-hyperpyrexia syndrome: another Parkinson’s disease emergency. Mov Disord 2010;25:2691-2692.
8. Poston KL, Frucht SJ. Movement disorders emergencies. J Neurol 2008;255:S2-S13.
9. Sá DS, Teive HA, Troiano AR, Werneck LC. Parkinsonism associated with neurocysticercosis. Parkinsonism Relat Disord 2005;11:69-72.
10. Robottom BJ, Weiner WJ, Factor SA. Movement disorders emergencies part 1. Hypokinetic disorders. Arch Neurol 2011;68:567-572.
11. Tousi B. Movement disorder emergencies in the elderly: recognizing and treating an often-iatrogenic problem. Cleve Clin J Med 2008;75:449-457.
12. Fahn S. Medical treatment of dystonia. In: Tsui JKC, Calne DB (eds). Handbook of dystonia. New York: Marcel Dekker; 1995:317-328.
13. Fabiani G, Teive HA, Germiniani F, Sá D, Werneck LC. Clinical and therapeutical features in 135 patients with dystonia: experience of movement disorders unity of the Hospital de Clínicas of the Universidade Federal do Paraná. Arq Neuropsiquiatr 1999;57:610-614.
14. Casey DE. Neuroleptic-induced acute dystonia. In: Lang AE (Ed). Drug-Induced movement disorders. Mount Kisco: Futura Publishing Co; 1992:21-41.
15. Barreira R, Magaldi RB. Acute dystonia after use of bromopride in pediatric patients. Rev Paul Pediatr 2009;27:110-114.          16. Robottom BJ, Factor SA, Weiner WJ. Movement disorders emergencies part 2. Hyperkinetic disorders. Arch Neurol 2011;68:719-724.         [
17. Frucht SJ. Hyperkinetic movement disorders emergencies. American Academy of Neurology. Minneapolis: Sillabus; 2002.
18. Miyasaki JM, Lang AE. Treatment of drug-induced movement disorders. In: Kurlan R (Ed). Treatment of movement disorders. Philadelphia: Lippincott; 1995:429-474.          19. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. AM J Psychiatry 1985;142:113.          20. Henderson VW, Wooten GF. Neuroleptic malignant syndrome: a pathogenic role for dopamine receptor blockade? Neurology 1981;31:132-137.          21. Moscovich M, Nóvak FT, Fernandes AF, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2011;69:751-755.
22. Trollor JN, Chen X, Sachdev SP. Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotic drugs. CNS Drugs 2009;23:477-492.
23. Rosebush PI, Garside S, Mazurek MF. Recognizing neuroleptic malignant syndrome. CMAJ 2004;170:1645.
1. Bateman DN, Darling WM, Boys R, Rawlins MD. Extrapyramidal reactions to metoclopramide and prochlorperazine. Q J Med. 1989;71:307–11.
2. Campbell D. The management of acute dystonic reactions. Aust Prescriber. 2001;24:19–20.
3. Sico JJ, Patwa H. Risperidone-induced bulbar palsy-like syndrome. Dysphagia. 2011;26:340–3.
4. Zakariaei Z, Taslimi S, Tabatabaiefar MA, Arghand Dargahi M. Bilateral dislocation of temporomandibular joint induced by haloperidol following suicide attempt: A case report. Acta Med Iran. 2012;50:213–5.
5. Munhoz RP, Moscovich M, Araujo PD, Teive HA. Movement disorders emergencies: A review. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70:453–616. Blanchet PJ. Antipsychotic drug-induced movement disorders. Can J Neurol Sci. 2003;30:S101–7. 7. Dingli K, Morgan R, Leen C. Acute dystonic reaction caused by metoclopramide, versus tetanus. BMJ. 2007;334:899–900. 8. Ferrando SJ, Eisendrath SJ. Adverse neuropsychiatric effects of dopamine antagonist medications. Misdiagnosis in the medical setting. Psychosomatics. 1991;32:426–32. 9. Gur H, Paz Y, Sidi Y. Acute dystonic reaction to methotrimeprazine in hypoparathyroidism. Ann Pharmacother. 1996;30:957–9.]
10. Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL. The prevalence of metoclopramide-induced tardive dyskinesia and acute extrapyramidal movement disorders. Arch Intern Med. 1993;153:1469–75 11. Bateman DN, Rawlins MD, Simpson JM. Extrapyramidal reactions with metoclopramide. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:930–212. Yis U, Ozdemir D, Duman M, Unal N. Metoclopramide induced dystonia in children: Two case reports. Eur J Emerg Med. 2005;12:117–9.]
13. Freudenreich O. Atypical laryngeal dystonia caused by an antiemetic. Am Fam Physician. 2004;69:1623. 14. Koek RJ, Pi EH. Acute laryngeal dystonic reactions to neuroleptics. Psychosomatics. 1989;30:359–64]
15. Dubow JS, Leikin J, Rezak M. Acute chorea associated with metoclopramide use. Am J Ther. 2006;13:543–4.]
16. Weddington WW, Jr, Banner A. Organic affective syndrome associated with metoclopramide: Case report. J Clin Psychiatry. 1986;47:208–9.

Münchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. BMJ. 2000;320:161–5. 2. Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:734–70. 3. Ellenhorn MJ, Barceloux DG, editors. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. New York: Elsevier; 1988. Medical Toxicology; pp. 1185–7.
4. Brin MF. Botulinum toxin: Chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle Nerve Suppl. 1997;20:146–68. 5. Sellin LC. The pharmacological mechanism of botulism. Trends Pharmacol Sci. 1985;6:80–2.
6. Burgen AS, Dickens F, Zatman LJ. The action of botulinum toxin on the neuro-muscular junction. J Physiol. 1949;109:10–24. 7. Stanley EF, Drachman DB. Botulinum toxin blocks quantal but not non-quantal releasee of ACh at the neuro-muscular junction. Brain Res. 1983;261:172–5. 8. Hoffman RO, Helveston EM. Botulinum in the treatment of adult motility disorders. Int Ophthalmol Clin. 1986;26:241–50.]
9. Priori A, Berardelli A, Mercuri B, Manfredi M. Physiological effects produced by botulinum toxin treatment of upper limb dystonia: Changes in reciprocal inhibition between forearm muscles. Brain. 1995;118:801–7. 10. Göschel H, Wohlfarth K, Frevert J, Dengler R, Bigalke H. Botulinum A toxin therapy: Neutralizing and nonneutralizing antibodies and therapeutic consequences. Exp Neurol. 1997;147:96–102 11. Benedetto AV. The cosmetic uses of Botulinum toxin type A. Int J Dermatol. 1999;38:641–55.
12. Jankovic J, Brin MF. Botulinum toxin: Historical perspective and potential new indications. Muscle Nerve Suppl. 1997;20:129–45.
13. Marion MH, Sheehy M, Sangla S, Soulayrol S. Dose standardization of Botulinum toxin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;19:102–3.
14. Odergren T, Hjaltason H, Kaakkola S, Solders G, Hanko J, Fehling C, et al. A double blind, randomised, parallel group study to investigate the dose equivalence of Dysport® and Botox® in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64:6–12. [15. Schantz EJ, Johnson EA. Preparation and characterization of botulinum toxin type A for human treatment. In: Jankovik J, Hallet M, editors. Therapy with Botulinum Toxin. Vol. 109. New York, NY: Marcel Dekker; 1994. pp. 10–24.
16. Brin MF, Lew MF, Adler CH, Comella CL, Factor SA, Jankovic J, et al. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-resistant cervical dystonia. Neurology. 1999;53:1431–8. [
17. Ranoux D, Gury C, Fondarai J, Mas JL, Zuber M. Therapy with Botulinum Toxin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72:459–62. [
18. Pramit Malhotra S, Daniel Danahey G. BOTOX® Injections to Improve Facial Aesthetics. eMedicine. Available from: [last accessed on 2010 Jan 1]
19. Houser MK, Sheean GL, Lees AJ. Further studies using higher doses of botulinum toxin type F for torticollis resistant to botulinum toxin type A. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64:577–80. [
20. Dolly JO. Therapeutic and research exploitation of botulinum neurotoxins. Eur J Neurol. 1997;4:S5–10.
21. Relja MA, Korsic M. Treatment of Tension type headache by injection of botulinum toxin type A: Double blind placebo-controlled study. Neurology. 1999;52:203.
22. Bhatia KP, Münchau A, Brown P. Botulinum toxin is a useful treatment in extensive drooling of saliva. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:697–9. [
23. Shelley WB, Talanin NY, Shelley ED. Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 1998;38:227–9. [
24. Boyd R, Graham HK. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy: Indications and outcome. Eur J Neurol. 1997;4:15–S22.
25. Maria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1998;338:217–20. [
26. Cuilliére C, Ducrotté P, Zerbib F, Metman EH, de Looze D, Guillemot F, et al. Achalasia: Outcome of patients treated with intrasphincteric injection of botulinum toxin. Gut. 1997;41:87–92. [
27. Shelley WB, Talanin NY, Shelley ED. Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 1998;38:227–9. [
28. Naumann M, Zellner M, Toyka KV, Reiners K. Treatment of gustatory sweating with botulinum toxin. Ann Neurol. 1997;42:973–5. [
29. Bakheit AM, Ward CD, McLellan DL. Generalised botulism-like syndrome after intramuscular injections of botulinum toxin type A: A report of two cases (letter) J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62:198.
30. Bhatia KP, Münchau A, Thompson PD, Houser M, Chauhan VS, Hutchinson M, et al. Generalised muscular weakness following botulinum toxin injections for dystonia: A report of 3 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:90–3. [
31. Carruthers JD, Lowe NJ, Menter MA, Gibson J, Eadie N. Botox® Glabellar Lines II Study Group. Double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A in patients with glabellar lines. Plast Reconstr Surg. 2003;15:1089–98. [
32. Glanzman RL, Gelb DJ, Drury I, Bromberg MB, Truong DD. Brachial plexopathy after botulinum toxin injections. Neurology. 1990;40:1143. [
33. Schnider P, Brichta A, Schmied M, Auff E. Gallbladder dysfunction induced by botulinum A toxin. Lancet. 1993;342:811–2. [
34. Latimer PR, Hodgkins PR, Vakalis, Butler RE, Evans AR, Zaki GA. Necrotising fasciitis as a complication of botulinum toxin treatment. Eye. 1998;12:51–3.
35. Moore P, editor. Handbook of botulinum toxin. Oxford: Blackwell Science; 1995.
36. Dressler D, Saberi A. Antibody-Induced Failure of Botulinum Toxin Type B Therapy in de novo Patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:108–9. [
37. Kauffman JA, Way JF, Jr, Siegel LS, Sellin LC. Comparison of the action of types A and F botulinum toxin at the rat neuromuscular junction. Toxicol Appl Pharmacol. 1985;79:211–7. [

38. Mezaki T, Kaji R, Brin MF, Hirota-Katayama M, Kubori T, Shimizu T, et al. Combined use of type A and F botulinum toxins for blepharospasm: A double-blind controlled trial. Mov Disord. 1999;14:1017–20. [